| No | 서식 명칭 | 금액 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1 | 일반진단서 | 20,000원 | |
| 2 | 수술확인서 (수술기록지) | 10,000원 | 진단명 기재 |
| 3 | 통원확인서 | 3,000원 | |
| 4 | 진료확인서 | 3,000원 | 진단명 미기재 |
| 5 | 진료의뢰서 | 3,000원 | |
| 6 | 진료비 영수증 | 영수증 별 최초 1부 무료 | |
| 7 | 진료시 세부내역서 | 각 1,000원 (6장 이상 장당 100원) | |
| 8 | 진료기록부 사본 (1-5매) |
1,000원 | |
| 9 | 진료기록부 사본 (6매 이상) |
100원 | |
| 10 | 제증명서 사본 | 1,000원 | |
| 11 | 향후진료비추정서 (천만원 미만) |
50,000원 | |
| 12 | 향후진료비추정서 (천만원 이상) |
100,000원 | |
| 13 | 상해진단서 (3주 미만) |
100,000원 | |
| 14 | 상해진단서 (3주 이상) |
150,000원 | |
| 15 | 영문 일반진단서 | 20,000원 | |
보건복지부 고시 제 20118-21호
의료법 제 45조의 3에 따른 의료기관의 제증명수수료 및 금액에 관한 기준
| 관계 | 구비서류 |
|---|---|
| 본인 | 신분증 (주민등록증 또는 운전면허증) |
| 가족 | 1. 가족관계서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) 2. 요청자 신분증 |
| 대리인 |
1. 환자가 자필 서명한 동의서 2. 위임장 3.환자 신분증 사본 (17세 미만 제외) 4. 요청자 신분증 |
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